付表 15-1 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護事業所の
指定に係る記載事項（単独型・併設型）
事 業 所
フリガナ 名 称
所在地 （郵便番号 － ）
連絡先 電話番号 FAX番号
メールア ドレス
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 第 条第 項第 号
併設事業所の種別、名称 事業所番号
管 理 者
フリガナ
住所
（郵便番号 － ） 氏 名
生年月日
当該認知症対応型通所介護事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入） 同一敷地内の他の事業所 又は施設の従業者との兼 務 （ 兼 務 の 場 合 の み 記 入）
名称 事業所番号
兼務する職種 及び勤務時間等
従業者の職種・員数 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常 勤（人）
非常勤（人）
基準上の必要人員（人） 適合の可否
食堂及び機能訓練室の合計面積 基準上の必要数値 適合の可否
㎡ ㎡以上
主 な 掲 示 事 項
営業日 単位ごとの営業日
営業時間 単位ごとのサービス提供時間(送迎時間を除く)
（① : ～ : ② : ～ : ③ : ～ : )
利用定員 人 （ 単 位 ご と の 定 員 ① 人 ② 人 ③ 人）
利用料 法定代理受領分(一割負担分) 法定代理受領分以外
食事の提供に要する費用 通常の事業実施地域
運営推進会議の有無 有 ・ 無
＜記載上の注意事項＞
1 「適合の可否」欄は記入しないでください。
2 記入欄が不足する場合は、適宜欄を増設してください。
3 出張所がある場合については、付表 15-3 も併せて記載してください。
